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无痛胃肠镜知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁身高：____cm体重：____kg体重指数（BMI）：____

住院号：__________门诊号：__________联系电话：____________________

过敏史：□无□有，具体过敏原：____________________既往用药过敏：____________________

既往病史：□高血压（病史____年，规律用药：□是□否，当前血压控制范围：____mmHg）□糖尿病（病史____年，规律用药：□是□否，当前空腹血糖：____mmol/L）□冠心病（病史____年，□冠脉支架植入术后□搭桥术后，末次发作时间：__________）□心功能不全（分级：____级）□心律失常（类型：__________，□永久起搏器植入术后）□脑血管疾病（□脑梗死□脑出血，病史____年，后遗症：____________________）□慢性阻塞性肺疾病□哮喘□呼吸衰竭□慢性肝肾疾病□凝血功能障碍□精神疾病□腹部手术史（手术名称：__________，手术时间：__________）□其他：____________________

近期用药史：□抗血小板药物（阿司匹林：____mg/日，服用时长：____；氯吡格雷：____mg/日，服用服用时长