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德安县 申请补证报告 《医疗机构执业许可证》遗失补办申请表(2) 空白表格 完整版.docxVIP

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  • 2026-10-23 发布于境外
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德安县 申请补证报告 《医疗机构执业许可证》遗失补办申请表(2) 空白表格 完整版.docx

    《医疗机构执业许可证》遗失补办申请表

    医疗机构名称

    医疗机构类别

    执业许可证登记号

    地址

    邮政编码

    法定代表人

    所有制形式

    注册资金(万元)

    职工人数

    服务对象

    服务方式

    占地面积

    业务用房面积

    诊疗科目：

    床位数

    牙椅数

    联系电话

    何年何月在何刊物刊登遗失证书公告

    单位意见：

    负责人(签名)：

    (公章)

    年月日

    卫生行政部门意见：

    负责人(签名)：

    (公章)

    年月日

    备注：

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