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德安县 病残儿医学鉴定审批表 病残儿医学鉴定转报 示例样本 完整版.docxVIP

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  • 2026-10-22 发布于境外
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德安县 病残儿医学鉴定审批表 病残儿医学鉴定转报 示例样本 完整版.docx

    XX市病残儿医学鉴定申请表

    县（市、区）乡镇（街道）

    患儿姓名

    性别

    出生年月

    父母子三人近期2寸半身合影

    父亲姓名

    出生年月

    职业

    户籍

    母亲姓名

    出生年月

    职业

    户籍

    家庭常住地址

    父母联系电话

    申请理由

    申请人签名：年月日

    申请双方所在单位或村（居）委会意见

    负责人签名：（公章）年月日

    乡镇（街道）计生办意见

    负责人签名：（公章）年月日

    县级卫生健康委初审小组意见

    申报疾病名称：

    初审意见：

    初审小组签名：

    组长签名：

    （公章）年月日

    填表说明：1、申请人需填写表格的第1至6行，不能空格；

    2、照片上需加盖乡镇（街道）计生办公章

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