武宁县 《公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺书》、基本信息登记表 基本信息登记表 示例样本 完整版.docxVIP

基本信息登记表

场所名称

（统一社会信用代码）

法定代表人/

主要负责人

公民

身份号码

联系电话

地址

建筑结构

场所

建筑面积

使用层数

（地上/地下）

场所性质

□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所

□舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所

□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所□游艺、游乐场所

□保龄球馆、旱冰场□桑拿浴室□其他

□宾馆、饭店□商场□集贸市场□客运车站候车室

□客运码头候船厅□民用机场航站楼□体育场馆□会堂□其他

场所所在

建筑情况

名称

建筑面积

建筑层数

（地上/地下）

建筑高度

□消防车道是否畅通：□是□否

□消防车登高操作场地是否符合消防安全要求：□是□否

□室外消火栓是否完好有效：□是□否

□水泵接合器是否完好有效：□是□否

□消防控制室是否符合消防安全要求：□是□否

□消防水泵房是否符合消防安全要求：□是□否

□消防电梯是否符合消防安全要求：□是□否

□柴油发电机房是否符