永修县 乡村兽医备案表 乡村兽医备案表 空白表格 完整版.docxVIP

乡村兽医备案表（正表）

填报日期：

年

月

日

姓名

性别

照片

身份证号

出生年月

照片

居住地址

照片

联系电话

是否为村

级防疫员

照片

备案时间

备案编号

照片

从业区域

从业机构

从业地点

备案条件

（符合一

项即可）

1.具备中专以上兽医、畜牧（畜牧兽医）、中兽医（民族兽医）或水产养殖专业学历的。□

2.具备中级以上动物疫病防治员、水生动物病害防治员职业技能鉴定证书的。□3.2020年10月14日前已取得乡村兽医登记证书的。□

4.经县级人民政府农业农村主管部门培训合格的。□

本人承诺

1.本表所填写的信息属实。

2.备案后到其他县从事动物诊疗服务活动时，按程序重新办理备案。

3.遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械。

4.遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。

5.定期接受继续教育，提高专业水平。

签名：

办理意见

年月日

注:1.本表格由备案机关留存。

2.提交此表时应同时提交下列材料：①学历证明、职业技能鉴定证书、乡村兽医登记证书或培训合格证书；②申请人身份证明和复印件。

3.拟备案人员应提交本表的打印件，并签名。

4.“备案时间”“备案编号”由备案部门填写，备案编号由“发证机关所在行政区域代码”+“四位数字顺序号”组成。

5.在“从业区域”栏填写从业县名称。