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洗胃术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____岁住院号/门诊号：________

联系电话：________住址：________________________

诊断：________________________________________

拟实施操作：经口/经鼻洗胃术

操作目的：□清除经口摄入的有毒物质□术前/钡餐检查前胃内容物排空□治疗幽门梗阻/胃扩张□其他：________________________

二、洗胃术操作概述

洗胃术是指将胃管经口腔或鼻腔置入患者胃内，通过灌注洗胃液并反复抽吸吸出，以清除胃内未被吸收的毒物、潴留的胃内容物，或为胃部手术、特殊检查做准备的侵入性操作。根据操作途径可分为经口洗胃和经鼻洗胃，临床根据患者情况、毒物摄入类型选择合适的操作方式与洗胃液类型。本操作需由具备资质的消化科或急诊科医师、护士配合完成，操作全程将严格遵循《临床技术操作规范·急诊医学分册》《国家中毒急救中心洗胃操作指南》的规范要求开展，但操作本身存在不可完全避免的风险，需要患者（或授权委托人）充分知晓并同意。

三、洗胃术操作的适应症与禁忌症

（一）适应症

1.经口摄入各类有毒物质（包括药物、农药、化学品、腐性毒物等），摄入时间在6小时以内者；摄入时间超过6小时，但部分毒物仍可滞留于胃内（如大量摄入毒物、胃排空延迟、吸