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中医病历书写范文

病历是中医临床诊疗行为的法定记录载体，其质量直接决定辨证思路的可追溯性与医疗纠纷中的举证能力。本文档以一份完整住院病历范文为主体，配合书写规则与自查工具，供中医师、规培医师、实习医师及病历质控人员直接参照使用。文中涉及的患者信息均已脱敏处理。

一、书写总则与法律依据

病历质量的核心矛盾是“医师时间有限”与“法定要素不可缺”之间的平衡，必须通过明确规则来保障底线。

1.1主要依据

?《中华人民共和国医师法》

?《医疗纠纷预防和处理条例》

?《中医病历书写基本规范》（国家中医药管理局发布）

?《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）

1.2时限要求

病历类型

完成时限

责任人

逾期后果

门（急）诊病历

就诊当时完成

接诊医师

缺项者当月绩效扣分

入院记录

入院后24小时内

接诊医师

质控通报

首次病程记录

入院后8小时内

接诊医师

视为乙级病历

日常病程记录

病情稳定者每3日1次；病重者每日至少1次；病危者随时记录

主管医师

未按时记录不得评优

主治医师首次查房记录

入院后48小时内

主治医师

缺失者科主任约谈

主任医师查房记录

入院后72小时内

主任医师

缺失者扣科室质控分

手术记录

术后24小时内

术者

乙级病历

出院记录

出院后24小时内

主管医师

影响归档评分

1.3基本原则

1.使用蓝黑墨水或电