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拔罐治疗知情同意书

一、患者基本信息与病情摘要

?姓名：________

?性别：□男□女

?年龄：____岁

?门诊/住院号：____________

?联系电话：138********

?初步诊断：____________________

?拟施治部位：____________________

?既往拔罐史：□无□有（最近一次时间：______，有无不良反应：□无□有，说明：______）

二、治疗建议与预期目标

定向句：拔罐是中医外治法中操作风险看似较低、实则极易因适应证把关不严或操作不当而引发事故的治疗项目。患者有权在充分了解治疗原理与风险后，决定是否接受本治疗。

2.1拔罐治疗的原理简述

拔罐疗法利用罐具（玻璃罐、竹罐、抽气罐等）在体表形成局部负压，使罐下皮肤、皮下组织及浅层肌肉充血、瘀血，从而产生以下治疗效应：

?疏通经络、行气活血，缓解局部肌肉紧张与疼痛；

?促进局部代谢产物排出，改善微循环；

?调节机体免疫与植物神经功能（据临床观察，对慢性疲劳、寒湿痹痛等有一定辅助疗效）。

2.2拟施治方案

?施治方式：□留罐□闪罐□走罐□刺络拔罐（需另行签署刺络放血知情同意书）

?预计治疗时长：每次约10~15分钟，不宜超过20分钟（留罐时间过长可导致皮肤水疱或皮下瘀斑加重）。

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