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正畸拆除知情同意书

一、患者基本信息

姓名：____________________性别：____年龄：____联系电话：____________________

病历编号：____________________初诊日期：____________________计划拆除日期：____________________

联系地址：________________________________________________________________________________

紧急联系人：____________________与患者关系：____________________紧急联系电话：____________________

二、正畸治疗完成评估说明

本次拆除前，主治医师已完成对您正畸治疗效果的全面系统评估，评估维度包含以下核心内容，所有评估结果均已与您当面沟通确认：

1.咬合关系评估：恒牙列/混合牙列咬合达到安氏Ⅰ类关系，上下牙列中线对齐（允许偏差≤0.5mm，属于临床可接受范围），后牙尖窝交错咬合接触点数量达85%以上，前牙覆合覆盖控制在正常范围（覆合2-4mm，覆盖2-3mm），无咬合干扰、早接触及咬合创伤，双侧颞下颌关节开闭口运动无弹响、疼痛、卡顿等异常表现，咀嚼效率测试较治疗前提升≥60%，符合正畸治疗咬合目标。

2.牙列排列评估：