心梗溶栓知情同意书.docx

心梗溶栓知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____岁住院号/门诊号：________

联系地址：________________________联系电话：________________

诊断：□急性ST段抬高型心肌梗死□发病时间____年____月____日____时____分，距溶栓时间____小时____分□发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛/血流动力学不稳定□其他：________________

体重：____kg血压：____/____mmHg心率：____次/分心律：□齐□不齐

心电图检查：ST段抬高导联：____