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针灸治疗知情同意书

一、疾病诊断与治疗方案说明

1.诊断确认

您本次就诊的主诉为____，经接诊医师中医四诊（望、闻、问、切）结合必要的影像学、实验室检查结果，中医诊断为____，证型为____；西医诊断为____，诊断依据包括：①症状符合该疾病典型临床表现，病程共____天/月/年；②体征表现为____，与诊断指向一致；③辅助检查____（如CT提示腰椎间盘突出、肌电图提示面神经损伤、血尿酸水平升高符合痛风诊断等）支持诊断结论。以上诊断经主治及以上职称医师复核确认，符合《中医病证诊断疗效标准》《ICD-10疾病分类与代码》相关规范。

2.针灸治疗的适用性说明

结合您的年龄、基础健康状况、疾病阶段、既往治疗史，医师评估您符合针灸治疗的适应症：目前您的病情处于____（急性期/缓解期/恢复期），无针灸绝对禁忌症，针灸治疗可作为您当前的首选/辅助治疗方案。参考《中国针灸学会循证针灸临床实践指南》系列文件，您所患疾病的针灸治疗有效率如下：颈型颈椎病总有效率92.3%、腰椎间盘突出症（轻中度）总有效率87.6%、周围性面神经麻痹（发病1周内介入）总有效率94.1%、原发性痛经总有效率90.7%、脑卒中后肢体功能障碍（发病6个月内介入）运动功能改善率81.2%、慢性偏头痛发作频率降低有效率78.5%，上述数据来源于近5年国内多中心大样本临床研究结果。

3.本次治疗具体方案

本次治