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无痛门诊小手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：□男□女年龄：________岁体重：________kg身高：________cm

身份证号：________________________联系电话：________________________

住址：________________________________________________________________

门诊卡号：________________过敏史：□无□有，具体：________________

既往病史：□高血压□糖尿病□心脏病□脑血管疾病□凝血功能障碍□免疫缺陷□精神疾病□其他：________

当前用药情况：________________________________________________________

末次月经（女性）：________年____月____日妊娠状态：□是□否□可疑

手术名称：____________________________________________________________

拟实施手术时间：________年____月____日____时____分拟实施麻醉方式：□局部浸润麻醉□表面麻醉□区域阻滞麻醉□静脉强化麻醉

手术医师：________________麻醉医