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严重精神障碍患者报病告知书模板

根据《中华人民共和国精神卫生法》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《严重精神障碍患者管理治疗工作规范（2018年版）》等法律法规和规范性文件要求，现将[患者姓名]（身份证号：[XXX]，户籍地址：[XXX]，现居住地址：[XXX]，联系电话：[XXX]）确诊为严重精神障碍疾病相关信息、社区管理要求、监护人责任义务等事项，正式告知患者本人及监护人：

一、确诊信息说明

本次确诊严重精神障碍信息来源于[□二级及以上专科医院住院病历□二级及以上专科医院门诊诊断记录□精神卫生防治机构复核诊断□其他合法诊断渠道]，诊断结果为：[□精神分裂症□分裂情感性障碍□偏执性精神病□双相（情感）障碍□癫痫所致精神障碍□精神发育迟滞伴发精神障碍□其他符合纳入管理的严重精神障碍：XXX]，确诊时间：[YYYY年MM月DD日]，确诊医疗机构：[XXX医院/精神卫生中心]，接诊医师：[XXX]，医师执业证书编号：[XXX]。

按照国家基本公共卫生服务项目要求，上述6类严重精神障碍属于国家免费管理范畴，本机构已为患者建立居民健康档案，纳入社区严重精神障碍患者分级分类管理体系。本告知书所有内容仅用于国家基本公共卫生服务项目管理，不对外公开，严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》对患者隐私保护的相关规定。

二、社区管理服务内容

纳入社区管理后