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院内转运风险知情同意书（危重患者）

一、转运目的

根据患者目前病情评估及诊疗需要，需将患者从当前所在科室[XX科病房/ICU]转运至院内[XX科室：医学影像科CT室/磁共振室/介入手术室/心血管导管室/专科病房/外科手术室]完成以下诊疗操作/处置：□影像学检查明确诊断□急诊介入手术治疗□专科手术治疗□转入specialized监护单元进一步治疗□其他：____________________，上述转运是为明确诊断、调整治疗方案或挽救患者生命所必需的诊疗环节，无合理转运将直接导致患者诊疗延误，甚至危及生命。

二、患者目前危重病情基础（转运前风险基线评估）

根据转运前APACHEⅡ评分（急性生理学与慢性健康状况评分），患者评分为____分（评分范围0-71分，分数越高病情越重，≥20分死亡率超过40%，≥35分死亡率超过80%），SOFA评分（序贯器官衰竭评分）为____分（评分范围0-24分，≥10分院内死亡率超过20%），存在以下一项或多项高危基础病情，是转运不良事件发生的核心危险因素：

1.循环系统：□收缩压＜90mmHg或平均动脉压＜65mmHg，持续超过30分钟，需大剂量血管活性药物维持（目前使用[去甲肾上腺素]____μg/(kg·min)、[多巴胺]____μg/(kg·min)）；□严重心律失常：持续性室性心动过速、心室颤动、二度Ⅱ型及以上