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细胞回输知情同意书

一、基本信息

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________出生日期：__________

身份证号：__________联系电话：__________住址：________________________

临床诊断：____________________________________________________________

拟实施医疗操作：____________________细胞回输治疗（细胞类型：□自体免疫细胞□间充质干细胞□造血干细胞□其他__________）

医疗机构名称：________________________操作医师姓名：__________职称：__________

二、操作目的与适应症

本次细胞回输治疗旨在通过向患者体内输注符合质量标准的活细胞，补充或修复受损组织细胞、调节机体免疫功能、改善临床症状、控制疾病进展，具体适应症符合本次操作的临床应用指征：

1.自体免疫细胞回输：主要用于恶性肿瘤术后辅助治疗降低复发转移风险、放化疗后提升免疫功能、晚期恶性肿瘤改善生活质量延长生存期，以及慢性病毒感染（如慢性乙型肝炎、HPV感染）的免疫调节治疗；

2.间充质干细胞回输：主要用于自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征）的免疫调节、组织损伤修复（如骨关节