心脏移植手术知情同意书.docx

心脏移植手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________________性别：____年龄：____民族：____

身份证号：____________________联系电话：____________________

居住地址：________________________

联系人（授权委托人）：________与患者关系：________联系电话：____________________

住院号：____________科室：________床号：________

诊断：□扩张型心肌病□缺血性心肌病□瓣膜性心脏病终末期□先天性心脏病□其他：________