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正畸拆除同意书

就诊医院/机构：_________________________

门诊编号：_________________________

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________联系电话：_________________________

住址：_________________________

主治医生：_________联系电话：_________________________

正畸治疗开始日期：_________年______月______日拟拆除矫治器日期：_________年______月______日

一、矫治器拆除的前提判定标准

本次拟拆除矫治器的决策，严格遵循中华口腔医学会口腔正畸专业委员会2020年发布的《口腔正畸治疗结束标准》，经主治医生团队系统评估后作出，符合以下全部临床判定指标：

（一）牙列与咬合指标

1.牙列拥挤/间隙完全解除：全牙列无剩余间隙，牙列拥挤度从治疗前的______mm降至0mm，牙弓形态对称，上下牙弓宽度、长度匹配，Spee曲线高度调整至1.5-2mm正常范围，符合牙弓形态生理标准。

2.咬合关系达到正常中性颌标准：第一恒磨牙为中性关系，尖牙为中性关系，前牙覆颌覆盖正常：覆颌深度为上前牙覆盖下前牙唇面1/3以内（约2-4mm），覆盖为水平距离2-4mm，无开颌、深覆颌、深覆盖、反颌、