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舞蹈学生安全责任书

为明确舞蹈训练、教学活动中的安全责任，保障舞蹈学生人身安全，规范舞蹈教学机构、教师、学生及学生监护人各方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国未成年人保护法》《全民健身条例》等相关法律法规，结合舞蹈教学活动实际，各方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则下，就舞蹈学习期间的安全责任达成以下约定，各方应当严格遵守本责任书所有条款：

一、基本信息确认

1.舞蹈教学机构信息：机构名称____________________，统一社会信用代码____________________，办学地址____________________，法定代表人____________________，联系电话____________________；

2.授课教师信息：姓名____________________，教师资格证编号/舞蹈专业资质证书编号____________________，联系电话____________________；

3.学生信息：姓名____________________，性别____，出生日期____年____月____日，身高____cm，体重____kg，所在舞蹈班级____________________，舞蹈学习年限____年；

4.监护人信息（学生为未成年人时必填）：监护人姓名____________________，与学生关系