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2025年儿童成长发育评估协议

甲方（评估机构）：[机构全称]

法定代表人/授权代表：[姓名]

地址：[机构地址]

统一社会信用代码：[机构代码]

联系电话：[机构电话]

乙方（委托方）：[监护人姓名]

身份证号码：[监护人身份证号码]

地址：[监护人地址]

联系电话：[监护人电话]

根据《中华人民共和国民法典》及其他相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方委托甲方对乙方所抚养儿童进行成长发育评估事宜，达成如下协议：

第一条儿童信息

1.1儿童姓名：[儿童姓名]

1.2性别：[男/女]

1.3出生日期：[年]年[月]月[日]日

1.4身份证号码（或户口簿号码）：[儿童号码]

1.5联系方式：[儿童联系方式]

1.6乙方已知的儿童健康状况、既往病史、过敏史、正在使用的药物及特殊需求（如发育迟缓、行为问题、特殊教育需求等）：[详细说明]

1.7乙方已知的儿童发育里程碑达成情况（如会坐、会爬、会走、说话等）：[详细说明]

第二条评估目的与依据

2.1甲方根据乙方请求，对儿童进行系统性的成长发育评估，旨在全面了解儿童在生理、神经心理（包括大运动、精细运动、语言、认知、社交情感等）、视力、听力、口腔健康、营养等方面的发育状况。

2.2评估依据国家及行业相关标准、规范和指南。

第三条评估内容与范围

3.1本次评估范围主要包括：

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