精神障碍患者入院风险评估单.docxVIP

精神障碍患者入院风险评估单

姓名：***

性别：男

年龄：19岁

科别：精神科二区

床号：112

住院号：202300682

诊断：妄想性障碍

评估医师：郭敏

评估日期：2024-10-28

项目

内容

?

结果

一、暴力危险性评估

无符合以下1-5级中的任何行为。

¨0级

级别：

2级

口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

¨1级

打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。

t2级

明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而制止。

¨3级

持续打砸行为，不分场合，针对财物或人。不能接受劝说而停止。包括自杀、自伤。

¨4级

持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。

¨5级

二、自杀自伤风险评估

觉得死了会更好或者希望自己已经死了

¨有：1分?t无：0分

得分：

0分

想要伤害自己

¨有：2分?t无：0分

想到自杀

¨有：6分?t无：0分

有自杀计划

¨有：10分t无：0分

有过自杀未遂的情况

¨有：10分t无：0分

在一生中：曾经有过自杀未遂的情况

¨有：4分?t无：0分

无上述情况

t0分

三、擅自离院风险评估

曾有出走史

¨有：4分?t无：0分

得分：

6分

有寻找擅自离院机会的表现

t有：3分?¨无：0分

无自知力、非自愿住院

t是：2分?¨否：0分

对住院治疗感到恐惧

¨有：2分?¨无：0分

有明显的幻觉、妄想

t有：1分