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(2026版)医院感染与消毒隔离制度

一、组织管理体系及职责

（一）三级管理架构

建立院感管理委员会、院感管理科、科室院感管理小组三级管理体系。院感管理委员会由院长担任主任，分管医疗、后勤的副院长担任副主任，成员涵盖医务、护理、检验、药学、后勤保障、设备管理、门诊、手术室、重症医学科、新生儿病房等22个职能及临床医技科室负责人，每季度召开1次工作会议，遇重大事项随时召开。二级以上医院须设立独立的院感管理科，按每200张实际开放床位配备1名专职院感管理人员，床位不足200张的至少配备1名专职人员；专职人员中临床、护理专业背景占比各不低于40%，微生物检验、公共卫生等专业背景占比不低于10%，中级及以上职称占比不低于60%。各临床、医技科室设立院感管理小组，由科主任、护士长、兼职院感医生、兼职院感护士组成，临床科室至少配备2名兼职人员，医技科室至少配备1名兼职人员，每月开展1次本科室院感防控自查。

（二）各级职责

1.院感管理委员会：负责全院院感防控工作的决策部署，审定院感防控工作计划、制度及应急预案，协调解决院感防控工作中的重大问题，每半年开展1次全院院感防控工作评估。

2.院感管理科：负责拟定院感防控工作制度、计划并组织实施，开展院感监测、分析及反馈，组织院感防控培训、考核，指导各科室落实消毒隔离措施，牵头处置院感暴发事件，每月对重点部门开展专项督查，每季度开展全院综合性督查，