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一例非计划拔管护理不良事件分析培训课件

目录

CONTENTS

02

原因深度剖析

事件基本情况介绍

01

不良影响与后果评估

03

预防措施与改进方案

05

急救与处理流程回顾

经验总结与持续质量改进

04

06

PART

事件基本情况介绍

01

患者基本信息与病史

意识与精神状态

患者病情处于不稳定状态，住院期间因病情影响出现烦躁、谵妄症状，躁动风险极高，对气管插管耐受性差。

主要诊断与治疗背景

主要诊断为重症肺炎合并呼吸衰竭，入院后予气管插管接呼吸机辅助呼吸，并给予抗感染、营养支持等综合治疗。

年龄与病情概况

患者男性，68岁，因肺部感染伴呼吸衰竭入院。既往有高血压、糖尿病等基础疾病，入院时生命体征尚平稳但血氧饱和度偏低。

管道留置情况与目的

气管插管

留置气管插管以维持气道通畅，接呼吸机辅助呼吸，纠正缺氧及二氧化碳潴留，是维持患者生命体征的关键人工气道。

中心静脉导管

留置中心静脉导管用于快速输注抢救药物、肠外营养支持及监测中心静脉压，保障治疗通道的绝对通畅。

留置胃管

留置胃管用于胃肠减压及肠内营养支持，维护肠道屏障功能，防止反流误吸，促进患者机体功能早期恢复。

事件发生经过还原

事发时段与情境

住院第5天14:30，正值午后交接班前时段，护士忙于交接班准备工作，该重点患者的巡视间隔由每30分钟延长至1小时。

现场处置与转归

立即予面罩吸氧，密切监测生命体征。患者血氧饱和