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(2026年)医院消毒隔离管理制度

1适用范围与职责分工

1.1适用范围

本制度适用于全院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门、第三方外包服务单位（含保洁、医废转运、织物洗涤、设备维保等），以及进入院区的所有人员（含医务人员、行政工勤人员、患者、陪护人员、探视人员、外包人员、外来参观交流人员等）。

1.2职责分工

1.2.1医院感染管理科为消毒隔离工作牵头管理部门，负责制度修订、全员培训、技术指导、督导考核及消毒效果监测工作。其中重点科室（手术室、重症医学科、消毒供应中心、内镜中心、血液透析室、口腔科、新生儿室、感染性疾病科、产房、导管室）每月开展1次消毒质量全覆盖监测，普通临床、医技科室每季度实现全覆盖监测，行政后勤区域每半年监测1次；每月发布消毒隔离质量通报，对不合格项跟踪整改，整改复查率100%。

1.2.2各科室主任、护士长为本科室消毒隔离第一责任人，负责制度在本科室的落地执行，指定1名专职感控护士/感控员负责日常自查、数据登记及上报工作。各科室每日开展消毒隔离工作自查，每周组织1次科室感控小培训，每月自查手卫生依从性样本量不少于30人次，重点岗位（医生、护士、保洁员）覆盖率100%。

1.2.3消毒供应中心（CSSD）负责全院可重复使用诊疗器械、器具、物品的回收、清洗、消毒、灭菌、发放全流程管理，确保清洗合格率≥99.5%、灭菌合格率100%；建立全流程溯源系