护理记录单书写实例范本（2026版）.docx

护理记录单书写实例范本（2026版）

本范本依据《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《医疗机构护理核心制度》（国卫医发〔2018〕19号）、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）相关要求编制，适用于全国二级及以上各级各类医疗机构所有临床护理岗位，所有记录内容符合医疗文书归档要求及司法鉴定效力认定标准，可直接投入临床日常使用。

第一章护理记录单通用书写基本规则

一、书写工具与字迹要求

1.书写用笔要求

所有护理记录必须使用蓝黑墨水或者碳素墨水笔填写，严禁使用铅笔、圆珠笔、红色水性笔填写常规记录内容，仅签字栏可使用红色碳素笔标注确认。字迹整体清晰工整，字距控制在2-3mm，每行预留1/5空白区域用于后续补充备注内容，不得随意挤占装订线位置。记录过程中出现错字时，需在错字上划两道清晰的水平双线，不得使用涂黑、刮擦、粘贴、覆盖等方式修改，修改后需在错字右侧空白处签署当班护士全名，单页记录修改率不得超过总字数的3%。

2.书写时限要求

一级护理患者日常护理记录每日至少完成1次，病情变化时随时记录，记录时间精确到分钟；二级护理患者每3日至少完成1次记录；三级护理患者每周至少完成1次记录。危重患者、术后24小时内患者每班至少记录2次，病情波动时每15-30分钟记录1次。抢救过程中来不及实时记录的内容，必须在抢救结束后6小时内据实补记完成，并标注“补记”字样。急诊留