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临床科室医疗质量安全自查报告及整改措施

根据医院202X年第三季度医疗质量安全管控工作部署及《医疗质量安全核心制度落实专项督查方案》要求，普外科于202X年9月12日—9月18日完成科室全维度医疗质量安全自查工作，覆盖202X年1—8月门急诊诊疗、住院服务、手术操作、院感防控、药事管理、应急保障等全流程诊疗活动，现将自查发现问题、原因分析及整改措施明确如下：

一、自查工作基本情况

（一）组织架构

成立由科主任任组长、副主任及护士长任副组长，各医疗组（胃肠组、肝胆组、甲乳组）组长、科室质控员、感控员、药事管理员为成员的自查工作组，明确各成员职责分工，按诊疗环节划分责任区域，确保自查无死角、无遗漏。

（二）自查范围

覆盖202X年1月1日—8月31日所有诊疗活动，涉及科室42张开放床位、41名医护人员（医师18人、护士23人），涵盖门急诊病历、住院病历、手术操作记录、院感监测数据、不良事件上报记录、设备耗材管理台账、急救物品管理等全品类内容。

（三）自查方法

采用“病历抽查+现场核查+人员访谈+数据回溯”相结合的方式：病历抽查方面，共抽取归档病历362份（占同期出院1387人次的26.1%），其中手术病历197份（占同期手术421台的46.8%），在架病历78份，门急诊病历124份；现场核查方面，覆盖治疗室、换药室、手术室普外科手术间、医生办公室、护士站、医疗废物暂存点等区域，核查急救