护理记录单书写模板（最新版）.docx

护理记录单书写模板（最新版）

本护理记录单书写模板严格遵照《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构护理核心制度》（国卫医发〔2018〕22号）、《护理文书书写规范》WS/T474-2015相关要求制定，适用于全国各级各类医疗机构临床护理岗位，所有模块均可直接打印、填写使用，无需额外调整格式即可适配A4竖版纸张。

第一章护理记录单通用书写基础规范

一、书写时效与签字要求

1.实时记录要求

对患者生命体征变化、干预措施、异常反应的记录必须在事件发生后30分钟内完成，不得延后补记。因抢救急危重症患者未能及时书写记录的，相关护理人员必须在抢救结束后6小时内据实补记，同时标注“补记”字样，注明补记的具体时间。所有涉及侵入性操作的护理记录，必须在操作完成后15分钟内填写完毕，不得遗漏操作关键参数。

2.签字管理要求

所有护理记录必须由执行对应操作的注册护士亲笔签署全名，不得代签、冒签，实习护士、试用期护士书写的护理记录，必须由持有本机构执业资质的带教护士审阅后签字确认，带教护士签字标注在实习护士姓名前方，格式为“带教护士姓名/实习护士姓名”。签字时不得使用草书、艺术字体，保证姓名清晰可辨，单张记录单上同一护士的签字笔迹必须保持完全一致。

3.记录修改要求

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保持原记录清晰可辨，在错字右侧填写正确内容，同时标注修改时间和修