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护理质量持续改进项目总结报告

本次护理质量持续改进项目实施周期为2023年1月至2023年12月，覆盖全院28个临床护理单元、6个医技护理单元及2个社区护理延伸点，参与护理人员共726名，其中N0-N1级护士305名、N2级护士268名、N3级护士121名、N4级护士32名。项目以国家卫生健康委《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》《医疗机构护理质量控制指标（2021年版）》为根本遵循，以PDCA循环、根因分析（RCA）、失效模式与效应分析（FMEA）为核心改进工具，聚焦临床护理高频风险点、患者就医痛点及管理堵点，经前期调研论证设定8项核心改进指标、12项辅助改进指标，全年共开展4轮PDCA循环迭代、12次专项质量督导、6次跨部门协调会、24次分层分类培训，截至2023年12月31日，所有核心改进指标均达成预设年度目标，其中5项指标优于全国三级医院护理质量中位水平，项目整体成效显著。

一、改进前基线调查与根因分析

为确保改进措施精准靶向，项目启动前（2022年12月）完成了全院护理质量基线调查，涵盖核心指标统计、护士能力测评、患者满意度调查、管理流程梳理四个维度，共采集有效数据12.6万条，访谈护士120名、患者240名，梳理出核心问题及根本原因如下：

（一）核心质量指标基线水平

2022年全院护理核心质量指标基线数据为：①院内获得性压力性损伤（压疮）发生率0.38‰，高