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医联体双向转诊知情同意书

一、转诊基本信息与告知依据

本部分是知情同意的“标的物”——若患者病情、转诊方向、转诊理由未载明，签署行为在法律上不产生效力。患者或家属在签字前应当逐项核对以下内容，并有权要求经治医师补充解释。

第一条（患者基本信息）

转诊患者信息如下：

项目

内容

姓名

张某某（男/女）

年龄

__岁

病案号

MR-20XX-XXXX

入院日期

20XX年月日

入院诊断

（由转出医院填写，如：冠心病不稳定型心绞痛）

主要病情摘要

（当前症状、生命体征、关键检查阳性结果，如：静息胸痛反复发作3天，心电图示V3-V5导联ST段压低0.1-0.2mV，肌钙蛋白0.68ng/mL）

过敏史

无/有（填写过敏药物或物质：如青霉素类、碘造影剂）

患者联系电话

138\\\\0000

紧急联系人及电话

李某某139\\\\0000

第二条（转诊方向与转诊目的）

本次转诊的安排如下：

项目

内容

转出医疗机构名称

医院/社区卫生服务中心

转出科室

__科

转入医疗机构名称

__医院（医联体牵头单位/成员单位）

转入科室

__科

接收专家姓名

__主任医师/副主任医师

转诊类型

上转（基层→上级）/下转（上级→基层）

转诊事由

诊断不明/治疗难度超出本机构能力/病情稳定需后续康复/慢病管理下转/其他