护理文书笔迹修改规范（2026完整版）.docx

护理文书笔迹修改规范（2026完整版）

第一章总则

一、制定依据

本规范严格参照《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构护理核心制度（2023版）》、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫医发〔2017〕31号）、《医疗事故处理条例》（国务院令第351号）相关要求制定，所有条款均符合国家现行医疗文书管理的法定要求。

1.本规范所有操作标准均匹配二级及以上医疗机构护理文书管理的通用要求，基层医疗卫生机构可根据自身护理岗位配置情况参照执行。

2.本规范所有涉及的留存期限、审批流程、考核标准均不低于国家法定最低要求，各医疗机构不得随意缩减管控力度。

二、适用范围

本规范适用于全国各级各类医疗机构所有从事护理文书书写相关工作的人员，包括在岗注册护士、规培护士、实习护士、进修护士、护理质控人员、病案室护理档案管理员。

1.覆盖的护理文书类型包含所有纸质版、电子版护理相关医疗记录，具体为体温单、医嘱执行单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、手术安全核查表、出入液量记录单、护理交接班记录单、压疮风险评估单、跌倒风险评估单、各类护理知情同意书、专科护理操作记录单等。

2.所有护理文书的手写笔迹修改、电子记录留痕调整均需符合本规范要求，无任何例外场景。

三