病组分组错误修正规程（最新版）.docxVIP

病组分组错误修正规程（最新版）.docx

病组分组错误修正规程（最新版）

第一章总则

一、规程适用范围

1.本规程适用于全国所有执行CHS-DRG1.1版付费、区域DIP付费的统筹区，覆盖各级医疗保障经办机构、定点住院医疗机构、第三方病组审核服务机构、医保稽核部门开展病组分组错误线索归集、核验、研判、修正、回溯全流程工作。

2.规程适配所有纳入病组付费范围的病例，包括普通住院病例、日间手术病例、符合规定的日间病房病例、按病组结算的门诊慢特病手术病例，不覆盖普通门诊统筹结算病例、单病种付费专属病例、全民免费防疫类特殊结算病例。

3.所有涉及病组分组结果调整、权重/分值变更、医保基金拨付金额回溯的操作，必须严格按照本规程规定的步骤和时限执行，不得随意简化流程、跳过核验环节。

二、修正工作基本原则

1.客观公正原则。所有分组错误判定必须以原始住院病案、真实医嘱记录、实际发生的费用明细为唯一依据，不得受医疗机构申请诉求、医保基金当期收支额度、参保人员个人诉求等外部因素干扰，确保修正后的分组结果完全符合国家统一的分组编码规则。

2.溯源可查原则。所有分组错误修正全流程操作必须全程留痕，每一步操作的经办人账号、操作时间、修改前后的分组信息、佐证材料编号全部存入医保业务档案，永久存档，保存期限不低于30年，符合《中华人民共和国档案法》第二十七条规定的医疗事务档案保管要求。