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内科护理学病案讨论

汇报人：xxx

20xx-12-17

目录

CATALOGUE

病案介绍

护理评估

护理计划制定

护理实施与效果评价

并发症预防与处理

康复指导与出院计划

01

病案介绍

PART

45岁。

年龄

公司职员。

职业

01

02

03

04

女性。

性别

长期咳嗽、呼吸困难。

主诉

患者基本信息

主诉与现病史

症状

患者长期咳嗽，咳白色黏液痰，呼吸困难逐渐加重，伴有喘息、胸闷。

病程

病程长达10年，症状逐渐加重，近期出现呼吸困难加重。

诊断

慢性支气管炎伴肺气肿。

治疗

曾使用多种抗生素、支气管扩张剂，症状有所缓解，但未能完全控制。

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。

既往史

吸烟史

家族史

有长期吸烟史，每日约20支。

父亲死于肺气肿，母亲患有慢性支气管炎。

既往史与家族史

体格检查

体温正常，呼吸频率加快，双肺可闻及湿啰音和哮鸣音，心脏听诊无异常。

实验室检查

血常规显示白细胞计数和中性粒细胞比例升高，肺功能检查显示持续气流受限，血气分析显示氧分压降低、二氧化碳分压升高。

体格检查与实验室检查

02

护理评估

PART

家族成员是否患有遗传性疾病或具有相关病史。

家族病史

饮食、睡眠、运动、吸烟、饮酒等方面。

个人生活习惯

01

02

03

04

患病、住院、手术、过敏、预防接种史等。

既往病史

身高、体重、BMI等生长发育指标。

生长发育状况

健康史