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麻醉术前访视记录单

住院号：________姓名：________性别：□男□女年龄：____岁（实足年龄，出生日期：____年____月____日）身高：____cm体重：____kgBMI：____kg/㎡病区：____床号：____入院日期：____年____月____日拟手术日期：____年____月____日拟行手术名称：________________________手术侧别：□左侧□右侧□双侧□无侧别拟行麻醉方式：□全身麻醉（气管插管/喉罩）□椎管内麻醉（腰麻/硬膜外/腰硬联合）□外周神经阻滞（臂丛/颈丛/腰丛/坐骨神经/其他____）□局部麻醉+监护麻醉（MAC）访视时间：____年____月____日____时____分访视医师：________职称：□住院医师□主治医师□副主任/主任医师陪同访视人员：________

身份与术前准备初核：□已核对患者腕带、身份证信息，身份匹配准确□已确认手术部位外科标识，标识位置与拟手术侧别一致□已初步告知患者术前禁食禁饮要求□育龄期女性已核验妊娠状态：□确认未妊娠□已妊娠（孕周____周）□无妊娠可能授权委托人信息：姓名____与患者关系____联系电话____委托权限：□全权签署医疗文书

一、病史系统采集（麻醉专项）

1.现病史采集：记录本次疾病起病诱因、