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科室医疗质控存在问题及整改措施报告合集

2024年1-6月，全院质控管理体系按《医疗质量管理办法》要求开展常态化质控工作，累计完成临床科室全覆盖检查12次、专项督查6次，抽取运行病历1247份、归档病历892份，核查核心制度落实372项次，监测合理用药、院感防控、医技质控等核心指标46项，梳理出共性问题6类、专科个性问题21项，对应制定整改措施及长效机制如下：

一、临床科室医疗质控共性问题及整改措施

（一）核心制度落实不到位

1.问题表现及数据

运行病历检查显示，核心制度落实缺陷占总缺陷的41.2%，其中三级查房记录流于形式占比最高，达57.3%，具体表现为上级医师查房记录无病情评估、无诊疗调整意见、无下一步诊疗计划，仅简单记录“患者病情平稳，继续当前治疗”的占比达32.6%；交接班制度落实不规范占22.8%，其中危重症患者交接未落实床边交接、交接内容遗漏生命体征/诊疗方案/风险预警的占比达68.2%；疑难病例讨论走过场占12.1%，存在讨论记录无鉴别诊断分析、无明确诊疗结论、参与人员发言记录笼统等问题；术前讨论不充分占7.8%，主要为中大型手术术前讨论未覆盖手术风险评估、并发症防控、替代方案告知等核心内容。

2.整改措施

（1）分层级落实核心制度考核：住院医师重点考核三级查房记录书写、交接班流程规范，主治医师重点考核病例讨论组织质量、手术/诊疗指征把控，主任医师重点考核疑难危