护理不良事件血液透析中针头脱出致血液外渗案例分析及应对策略(2).pptxVIP

护理安全案例研讨血液透析中针头脱出致血液外渗案例分析及应对策略案例复盘·根因剖析·应急处置·防范改进汇报时间2026年10月

内容导览01案例回放还原事件经过，明确危害后果02根因剖析拆解患者、操作、管理三重诱因03应急处置标准化响应流程与关键动作04防范改进固定规范、巡视制度与上报闭环

案例回放一次脱针，可能就是一次失血危机从真实事件出发，看清针头脱出的严重后果01

高龄躁动患者自行拔针男性85岁，慢性肾衰竭尿毒症，规律透析每周3次已两年余，左前臂动静脉内瘘神志不清、躁动不安，应答不切题，跌倒坠床评分10分，属高危人群08:00上机，10:35巡视发现患者自行拔出穿刺针，机器报警显示静脉压低立即停泵、夹闭静脉夹，消毒后重新穿刺，血压114/72mmHg，心率74次/分渗血量约80ml，报告值班医生及护士长，安抚患者并继续观察高危自行拔针处置及时

翻身牵拉致静脉针脱出患者画像女性，51岁慢性肾衰竭尿毒症，规律透析每周3次已三年余，左前臂动静脉内瘘糖尿病视网膜病变双眼视物模糊，跌倒坠床评分7分，属高危人群高危跌倒人群事件经过12:50上机15:30自主翻身后感觉静脉端疼痛，发现穿刺针脱出并伴血液渗出渗血量约150ml自主翻身应急处置立即停泵夹闭静脉夹、消毒后重新穿刺血压140/64mmHg心率64次/分16:20正常下机血压143/64mmHg，安全离室安全离室

三例事件失血量对比三