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(2026年)护理不良事件案例分析——给药错误

2026年3月12日4时50分，某三级甲等综合医院神经内科重症监护单元（NICU）发生一起A级高警示药品给药错误不良事件：责任护士为1例病毒性脑炎合并低钠血症患者泵入纠正低钠的3%氯化钠注射液时，误将同病房1例2型糖尿病患者配置的短效胰岛素注射液接入患者静脉通路，导致患者出现严重低血糖反应，经紧急处置后患者预后良好，未造成永久性功能损害。事件严格按照《医疗质量安全核心制度要点》《护理不良事件管理规范》要求完成上报、根因分析与系统整改，现将案例详细分析如下：

一、事件基本情况与处置转归

本次事件涉及2例住院患者，诊疗信息与事件时间线均经现场调取监控、智能药柜操作日志、PDA执行记录、护理记录、当事人访谈逐一核实，所有数据准确可追溯。

（一）患者基础信息

3床患者，女，58岁，住院号诊断为单纯疱疹病毒性脑炎、症状性癫痫、中度低钠血症（入院后首次血钠122mmol/L），无糖尿病病史，入院后随机血糖波动于5.2-6.8mmol/L，2026年3月7日入院，意识状态嗜睡，GCS评分12分，左侧肢体肌力4级，予抗病毒、抗癫痫、持续纠正电解质紊乱治疗。4床患者，男，72岁，住院号诊断为急性右侧大脑中动脉供血区脑梗死、2型糖尿病（病程17年，糖尿病肾病3期）、高血压3级（很高危）、持续性心房颤动、慢性肾功能不