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劳动争议调解协议书（街道调解版）

一、适用说明

本协议书适用于劳动者与用人单位之间发生劳动报酬、经济补偿、工伤赔偿、休息休假等劳动争议后，经街道（乡镇）劳动争议调解组织主持调解，双方自愿达成和解的场景，重点规范调解程序的启动、协议条款的拟定、履行安排及不履行时的处理路径，供基层调解组织与争议双方在调解时参考使用。

二、文书正文

第一条当事人基本情况

申请人（劳动者一方）：________，性别________，身份证号码________，住址________，联系电话________，送达地址________。被申请人（用人单位一方）：________公司（或个体工商户字号），统一社会信用代码________，住所地________，法定代表人（或经营者）________，联系电话________，送达地址________，经办人________（职务：________，授权范围：代表用人单位参与调解并签署本协议，授权文件附后）。双方对上述基本情况的真实性予以确认，并确认参加本次调解均出于自愿，不存在欺诈、胁迫或重大误解情形。

第二条争议事项与调解依据

双方因________（如：解除劳动合同经济补偿、拖欠工资、未休年休假工资报酬、工伤待遇）发生争议，争议发生的起止时间为________年________月至________年________月，申请人主张的请求与金额为：___