妇科大病历书写模板.docx

妇科大病历书写模板

一、基本信息

项目

内容

姓名

_______

性别

女

年龄

_______岁

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶配偶健康状况:□良好□一般□较差□患有_______疾病

民族

_______

籍贯

_______省_______市/县

职业

_______(需注明是否从事有毒有害、重体力、长期久坐/站立工作,是否为医务工作者、教师等特殊职业)

工作单位

_______

现住址

_______省_______市_______区/县_______街道_______小区_______栋_______单元_______室

联系电话

本人:_______紧急联系人

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