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(2026年)护理文书书写规范

护理文书是护士在全周期临床护理服务中形成的文字、符号、图表、电子数据、必要音视频溯源资料等信息载体的总和，是门急诊、住院、居家护理场景下法定病历资料的核心组成部分，是护理质量评价、护理行为追溯、医患权益维护、医学教学科研的重要依据，所有护理行为的记录必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则。

所有具备书写资质的人员必须严格落实书写要求：书写主体为取得护士执业证书、在注册医疗机构独立执业的注册护士；未取得执业资质的护理实习生、规范化培训护士、外院进修护士书写的护理记录，必须由所在科室具备带教资质的注册护士实时审阅，确认内容准确无误后双签名生效，其中急诊抢救场景下的带教审阅签名需在记录完成后即刻完成，普通住院场景下的审阅签名需在记录完成后2小时内完成；电子签名需符合国家电子身份认证要求，与护士个人唯一工号绑定，具备操作留痕、不可篡改属性，严禁转借、冒用他人电子签名权限，严禁无资质人员独立书写并签署具有法律效力的护理记录。

护理文书书写需严格遵守时限要求，所有记录需对应护理行为的实际发生时间，严禁提前记录、延后补记（抢救场景除外）。具体时限标准为：新入院患者首次生命体征测量记录需在入院处置完成后30分钟内完成；一般住院患者每日2次常规生命体征测量（固定为6:00、14:00），测量完成后10分钟内录入体温单；体温≥37.3℃的发热患者每4小