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(2026年)《江苏省住院病历质量评定标准》

一、评定基本规则

1.1评定依据

严格依据《中华人民共和国医师法》《护士条例》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）《病案首页质量控制规范（2022年版）》《江苏省医疗质量管理办法实施细则》等法律法规及规范性文件制定，同步衔接国家电子病历系统功能应用水平分级评价、DRG/DIP付费病案质量管控、医院等级评审、医疗机构绩效考核等工作要求。

1.2适用范围

本标准适用于江苏省行政区域内已取得《医疗机构执业许可证》、开展住院诊疗服务的各级各类医疗机构（含西医、中医、中西医结合、民族医医疗机构，专科疾病防治院、康复医院、护理院、安宁疗护中心等专科医疗机构）的住院病历质量评定，日间手术病历、急诊留观超过24小时且转入住院的病历纳入住院病历评定范畴，乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构住院病历可结合服务能力参照执行。

1.3评定组织与频次

1.3.1医疗机构是病历质量管控的第一责任主体，应建立院、科、组三级病历质量管控体系，每月对所有出院病历进行全覆盖自评，其