2026年病历质量评审标准.docxVIP

2026年病历质量评审标准

一、评审适用范围与基本原则

（一）适用范围

本标准适用于全国各级各类医疗机构的病历质量评审工作，包括综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、康复医院、妇幼保健院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、诊所、门诊部等，重点针对住院病历、急诊留观病历、门诊病历的书写、管理、应用全流程质量开展评审。

（二）基本原则

1.客观公正原则：评审以客观数据为核心依据，采用全量数据自动分析与现场抽样核查相结合的方式，减少人工干预，确保评审结果公平可及、可追溯。

2.数据驱动原则：依托全国统一的病历质量控制大数据平台，对接医疗机构电子病历系统、医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、医学影像存档与通信系统（PACS）、医保结算系统等，实现病历质量全周期、全维度动态监测。

3.分类指导原则：针对不同级别、不同类别医疗机构设置差异化评审指标与合格标准，兼顾三级医院疑难复杂诊疗需求与基层医疗机构常见病、慢性病诊疗实际，突出中医医疗机构中医药特色优势。

4.以评促建原则：将评审工作与病历质量持续改进深度融合，通过评审发现短板弱项，推动医疗机构完善内部质控体系，提升病历书写规范化水平与数据应用价值，衔接医保支付方式改革、公立医院绩效考核、电子病历应用水平分级评价等重点工作。

二、评审组织体系与职责分工

（一）国家级病历质量控制中心

负责统筹全国病历质量评审工作，制定全