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2026年病历书写规范多选考试试题及答案

1.根据2026年国家卫生健康委最新修订的《医疗机构病历书写规范》《电子病历应用管理规范》，病历书写应当遵循的核心原则包括（）

A.客观、真实

B.准确、及时

C.完整、规范

D.安全、可溯

E.高效、便民

【答案】ABCD

【解析】2026年修订的《医疗机构病历书写规范》在2010版基础上，结合电子病历全面普及、医疗数据安全要求升级的行业背景，明确病历书写需遵循8项核心原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范、安全、可溯。其中前6项为病历书写的基础要求，“安全”指病历内容及存储符合医疗数据安全、个人信息保护相关规定，“可溯”指电子病历的创建、修改、归档全流程留痕，可追溯操作主体与时间。E选项“高效、便民”为医疗机构诊疗服务的总体优化目标，不属于病历书写的核心原则，因此排除。

2.关于门急诊病历书写要求，下列符合2026年全国统一病历书写规范的有（）

A.初诊病历记录应当包含主诉、现病史、既往史、阳性体征及必要的阴性体征、辅助检查结果、初步诊断、处理意见、医师签名

B.急诊病历就诊时间、抢救时间应当具体到分钟，病情变化记录需随时更新

C.门急诊病历需留存患者有效身份凭证核验标识，医保就诊患者需同步留存医保电子凭证核验记录

D.复诊病历记录可仅记录病情变化、诊疗处理结果，无需再核查询问既往史、个人史等基础信息

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