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家庭医生签约服务满意度调查问卷

尊敬的居民朋友：

您好！为全面了解辖区居民对家庭医生签约服务的真实感受、实际需求，进一步优化家庭医生服务流程、提升服务质量、完善服务供给，我们组织开展本次匿名问卷调查。本次调查所有数据仅用于服务质量改进分析，不会泄露您的任何个人信息，请您根据实际感受如实填写，感谢您的支持与配合。

一、个人基础信息（仅用于分类分析，不做其他用途，请您对应选择）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁及以下□19-35岁□36-45岁□46-59岁□60-69岁□70岁及以上

3.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专/技校□大专□本科□硕士研究生及以上

4.您的职业：

□党政机关/事业单位工作人员□企业职工□个体工商户/自由职业者□在校学生□务农人员□退休人员□无业/待业人员□其他_________（可补充填写）

5.您的个人月均总收入：

□3000元及以下□3001-5000元□5001-8000元□8001-12000元□12001元及以上

6.您的健康状况自评：

□健康（无慢性疾病、无不适症状）□基本健康（偶有轻微不适，不影响日常活动）□亚健康（长期存在轻度不适，对生活质量有轻微影响）□患慢性疾病（高血压、糖尿病、冠心病