老年人意外伤害保障问卷.docxVIP

老年人意外伤害保障问卷

一、受访者与受访老年人基本信息

1.您的身份是？

A受访老年人本人

B受访老年人的子女/其他法定赡养人

C其他相关人员

2.受访老年人的年龄是？

A60-64周岁

B65-69周岁

C70-74周岁

D75-79周岁

E80周岁及以上

3.受访老年人的性别是？

A男

B女

4.受访老年人的常住地点是？

A直辖市/省会城市城区

B地级市城区

C县城/县级市城区

D乡镇镇区

E行政村/农村

F城镇公办/民办养老机构

G农村敬老院

5.受访老年人的日常居住方式是？

A独居（仅老年人本人单独居住）

B仅与配偶共同居住，无其他家庭成员共同居住

C与子女/孙辈共同居住

D居住在养老机构，由机构工作人员提供照料

E居住在子女家中，由住家保姆/护工提供专属照料

6.受访老年人的日常生活自理能力是？

A完全自理，能够独立完成吃饭、穿衣、洗澡、如厕、出行等所有日常活动

B半自理，部分日常活动需要他人协助才能完成

C完全不能自理，所有日常活动都需要他人全程照料

7.受访老年人是否患有以下慢性基础疾病？（可多选）

A骨质疏松

B原发性高血压

C糖尿病

D心脑血管疾病（冠心病、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症等）

E帕金森综合征

F阿尔茨海默病（老年痴呆）

G退行性骨关节疾病（关节炎、腰椎间盘突出、颈椎病等）

H