术后病人烫伤不良事件循环分析课件.pptxVIP

术后病人烫伤不良事件循环分析事件还原·根因剖析·循环改进·防范固化2026年10月

课程导览01事件还原与认知界定烫伤不良事件，复盘本次事件经过02根因深度剖析多维度定位系统失效环节03循环改进实践以PDCA推动整改与效果验证04防范机制固化建立长效防控体系与行为规范

事件还原与认知先看清事实，再谈改进界定事件边界，还原发生经过01

术后烫伤为何值得警惕每一个可预防的伤害，背后都对应一个可以堵住的漏洞术后烫伤的定义热源接触、理疗照射、化学或电外科因素造成的皮肤与皮下组织损伤感知与躲避能力下降，易在无明显痛感中受伤麻醉残余、感觉迟钝、末梢循环不良伤害不止于皮肤：疼痛、感染风险、住院延长、康复受阻