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二级综合医院评审自评报告

我院根据《XX省二级综合医院评审标准（202X年版）》及相关实施细则要求，组织开展了全面的评审自评工作。本次自评严格对照标准中的338条评审要素（其中核心要素48条），通过科室自查、职能部门核查、院级综合评议相结合的方式，系统梳理医院在医疗质量、安全、服务、管理等方面的现状，现将自评情况报告如下：

一、医院基本情况

我院始建于1956年，是一所集医疗、预防、保健、康复、教学为一体的二级综合医院，编制床位300张，开放床位320张。2023年门急诊量85万人次，出院患者1.2万人次，手术量4500台次。医院设有临床科室18个、医技科室8个，其中心血管内科、骨科为市级重点专科。现有职工520人，其中卫生专业技术人员430人，高级职称58人，中级职称162人。拥有1.5T核磁共振、64排螺旋CT、DSA、超声内镜等万元以上设备286台（套），设备总值1.2亿元。2022年通过ISO9001质量管理体系认证，2023年获评“省级文明单位”。

二、自评工作组织实施

（一）成立自评工作领导小组，由院长担任组长，分管副院长任副组长，职能科室及临床科室负责人为成员，下设医疗质量、护理管理、院感控制等8个专项工作组。制定《评审自评工作实施方案》，明确时间表、路线图和责任人，将338条评审要素分解至26个责任科室。

（二）组织开展全员培训，累计举办评审标准解读会12场，覆盖职