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面瘫病历书写范文

门诊病历

科别：神经内科门诊

就诊时间：2024年05月12日09:15

姓名：张××

性别：男

年龄：38岁

职业：网约车司机

婚姻状况：已婚

民族：汉族

籍贯：江苏省苏州市

现住址：苏州市虎丘区××街道××小区12栋302室

联系方式：138××××××××

身份证号：3205041986××××××××

主诉：左侧面部麻木、口角歪斜3天，伴左眼闭合不全1天。

现病史：

患者3天前（2024年05月09日）夜间开网约车时开窗吹风，次日晨起自觉左侧面颊部麻木僵硬，左耳后阵发性隐痛，疼痛评分3分（数字疼痛评分法NRS），无明显头晕头痛、恶心呕吐、肢体活动障碍，当时未予重视，自行局部热敷后症状无明显缓解。2天前晨起刷牙时发现左侧口角漏水，进食时食物易残留于左侧齿颊间隙，伴左侧味觉减退，进食酸甜食物时双侧感知差异明显，无外耳道疱疹、耳鸣、听力下降，仍未就诊。1天前晨起出现左眼闭合不全，用力闭眼时左眼球向外上方转动（贝尔现象阳性），吹风或看电子屏幕时左眼干涩、流泪，伴左侧额纹消失、抬眉不能，遂至社区医院就诊，行颅脑CT平扫未见异常，考虑“面神经炎”，予维生素B1片10mg口服tid、甲钴胺片0.5mg口服tid治疗，症状无明显改善，为进一步诊治来我院门诊，门诊以“左侧特发性面神经麻痹”收入院。

患者自发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠因左面部不适稍差，大小便正常，