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医疗机构病历管理与归档规范与操作(标准版)

本规范适用于各级各类开展诊疗活动的医疗机构，涵盖综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、独立设置的医疗美容机构、血液透析中心、院前急救机构等所有涉及医疗文书记录的主体，覆盖门（急）诊病历、住院病历（含纸质病历、电子病历、纸质电子混合态病历）从生成、流转、归档、存储到利用的全生命周期管理，所有环节严格遵循客观真实、完整准确、安全可控、全程可溯的核心原则，任何机构和个人不得出现涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历的行为，确保病历作为医疗质量管控、医疗费用核算、医疗纠纷处理、医学教学科研、公共卫生数据统计核心依据的法定效力。

医疗机构是病历管理的法定责任主体，法定代表人为病历管理第一责任人，对本机构病历的真实性、完整性、安全性负总责。符合条件的医疗机构应当设置独立的病案管理部门，专门承担病历归档、质量管控、编码、存储、利用等职能；不具备独立设置部门条件的基层医疗卫生机构，应当指定专（兼）职病案管理人员承担相关工作。病案管理岗位人员配置需满足业务需求，原则上实际开放病床与专职病案管理人员的配比不低于100:1，年门急诊人次与专职病案管理人员的配比不低于50000:1，编码岗位人员需具备专业技能资质，经考核合格后方可上岗。各岗位职责边界清晰：临床科室主任为科室病历管理第一责任人，经治医师对本人书写的病历内容真实性、及时性、完整性负责，科室设置专职病