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医保违规自查报告【五篇】

为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，切实筑牢医保基金安全防线，我院于2024年3月10日至3月25日组织医保科、医务科、财务科、药剂科、信息科及临床科室医保联络员组成专项自查工作组，覆盖2023年1月1日至2024年2月29日期间所有医保结算数据，涉及住院结算12467人次、门诊慢特病结算32189人次、普通门诊结算187243人次，涉及医保基金支付总额1.72亿元，通过数据筛查、病历回溯、现场核查、患者随访相结合的方式全面开展违规问题排查，现将自查情况报告如下：

一是明确自查责任分工。工作组由院长任总负责人，分管医保、医疗的副院长任副组长，明确各科室职责：医保科负责提取全量结算数据，匹配医保违规筛查规则，梳理疑似问题线索；医务科负责核查诊疗行为规范性，重点排查不合理检查、不合理治疗、不合理用药等问题；药剂科负责核查药品、耗材进销存匹配情况，重点排查串换药品、超适应症用药、账实不符等问题；财务科负责核查收费项目合规性，重点排查重复收费、超标准收费、串换项目等问题；信息科负责校验结算系统逻辑，重点排查数据传输错误、系统漏洞导致的结算偏差；各临床科室医保联络员负责本科室病历自查，配合工作组核实具体问题，确保自查覆盖所有结算场景、所有临床科室，不留死角。

二是全面梳理排查发现的具体问题。第一类为不合理诊疗及收费类问题：共排查出串换诊疗项目问题127人