新技术、新项目医疗风险评估表.docVIP

中国石油天然气集团公司中心医院

新技术、新项目医疗风险评估及预案

新技术、新项目名称：

申请人：

所在科室:

申请日期：

第一部分风险评估

一、类似技术、项目

1、我院类似技术、项目

1。1□无□有1、名称:

2、名称:

3、名称：

1.1.1类似技术、项目曾发生：□医疗安全（不良）事件□医疗质量安全事件□无

名称1:例次：

名称2:例次：

名称3:例次：

平均损伤程度??：□些微□轻度□中度□重度□灾难

二、外单位已开展本项目

2。1□无□有

2。1。1外单位该技术、项目曾发生：□医疗安全(不良）事件□医疗质量安全事件□无□不了解

名称:例次：

平均损伤程度??：□些微□轻度□中度□重度□灾难

三、患者的知情同意

□已制定患者知情同意书□经了解,无需制定患者知情同意书

□未制定患者知情同意书

四、药物治疗的风险

4、该项目使用药物□无需□需要种

4。1高危药品□无需□需要

4。1.1□高浓度电解质制剂□肌肉松弛剂□细胞毒化药品□其他

4。2麻醉药品、第一类精神药品□无需□需要

4。2。1药品名称：

4。3放射性药品□无需□需要

4。3。1药品名称：

4。4相关药事管理制度

□知晓并能落实□不知晓□知晓不能落实

4。5该项目所使用药物的适应证、禁忌证、不良反应等