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中医病历书写基本要求及范例总结2026

2026年中医病历书写以《中华人民共和国中医药法》《医疗机构病历管理规定》为根本遵循，衔接《中医病历书写基本规范（2010年版）》修订要求，配套《中医辨证论治记录书写指南（2024版）》《互联网中医诊疗病历书写规范（2025版）》《中医病证分类与代码（GB/T15657-2022）》《中华人民共和国药典（2025年版）》《医保中医病证与操作编码目录（2025版）》等公开标准，适用于全国各级各类中医医疗机构、中西医结合医疗机构、民族医医疗机构及提供中医药服务的综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、中医诊所。相较于既往版本，2026年执行的中医病历书写体系突出中医特色性、诊疗规范性、数字化适配性与医保支付适配性，是临床诊疗、质量控制、医保结算、科研教学、纠纷调处的核心依据。

一、核心适用原则与通用书写要求

（一）核心适用原则

1.真实性原则：病历内容必须客观、真实、准确，如实反映诊疗全过程，严禁虚构、篡改、隐瞒诊疗信息。2026年版要求中医四诊信息需与患者实际症状、体征完全对应，舌象、脉象等中医体征记录需与客观检查（如智能舌脉仪检测结果、舌象存档照片）相互印证，电子病历系统需设置操作留痕功能，所有修改记录可追溯。

2.中医特色原则：病历需突出中医药诊疗逻辑，以四诊资料为辨证基础，以病机分析为核心，形成“诊-断-法-方-药-效”的完整中医诊疗